Avtorja:
Matjaž Trontelj, Zavarovalnica Vzajemna
mag. Katja Pečlin, Zavarovalnica Vzajemna

Objavljeno:
Revija Pod lupo št.: 5, letnik 2019

Zavarovalne goljufije so bile v zadnjih mesecih ena izmed aktualnih tem razprave med prebivalci naše države. Aktualnost teme je posledica razkritja ekstremnega primera, ki pa se v praksi zgodi redko. Na problematiko obstoja zavarovalnih prevar in goljufij zavarovalnice opozarjamo že leta, predvsem na številčne manj odmevne prevare in goljufije, katerih verjetnost je večja in po ocenah Insurance Europe znaša do 10% vseh zavarovalnin v Evropi.

Zavarovalništvo je dejavnost, kjer zavarovalnice prevzamemo tveganje uresničitve zavarovalnega primera (npr. nastop bolezni ali poškodbe in s tem nastali stroški zdravljenja doma ali v tujini). Z zavarovalno prevaro oz. goljufijo zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec vpliva na zavarovalni dogodek, z namenom pridobiti si protipravno korist od zavarovalnine. Zavarovalna prevara se lahko nanaša na navedbo lažnih podatkov ali zamolčanje pomembnih podatkov, sklenitev dvojnega zavarovana, ponareditve dokumentacije, sklenitev zavarovanja, ko je zavarovalni primer že nastopil, simuliranje zavarovalnega dogodka in ostalo. Za prevaro je potreben naklep, ravnanje iz malomarnosti se ne šteje za prevaro. Zavarovalna goljufija je po Kazenskemu zakoniku RS kaznivo dejanje.

Zavarovalna pogodbe je sklenjena med zavarovalnico in zavarovalcem. Zavarovalna pogodba je po 922. členu Obligacijskega zakonika nična, če je tedaj, ko je bila sklenjena, zavarovalni primer že nastal, če je bil že v nastajanju ali je bilo gotovo, da bo nastal, ali če je tedaj že prenehala možnost, da bi nastal.

Avtorja prispevka prihajava iz zavarovalnice Vzajemna d.v.z., ki je največja zdravstvena zavarovalnica v Sloveniji, zato bova v prispevku izhajala iz zdravstvenih in nezgodnih zavarovanje ter iz zavarovanja za tujino. V prispevku se bova omejila na zavarovalne primere s strani zavarovancev, računov, ki jih zavarovalnica prejema s strani izvajalcev zdravstvenih storitev se v tokratnem prispevku ne bova dotaknila. V prispevku bova tako opisala posebnosti področja zavarovalništva, opredelila način povzročitve zavarovalne prevare oz. goljufije, navedla v katerih fazah zavarovalne pogodbe lahko do njih pride in opisala procese oz. aktivnosti, ki jih zavarovalnice izvedemo pri preiskovanju posameznega zavarovalnega primera iz naslova suma na zavarovalno prevaro ali goljufijo. Na koncu bova podala primer konkretnega zavarovalnega primera, ki smo ga na zavarovalnici obravnavali iz naslova suma na zavarovalno goljufijo.

POSEBNOST ZAVAROVALNIŠTVA

Zavarovalništvo temelji na verjetnosti nastopa zavarovalnega dogodka, ki mora biti bodoč, negotov in neodvisen od volje posameznika. Zavarovalna premija je tako odvisna od verjetnosti nastopa dogodka in višine zavarovalne vsote. V primeru zavarovalnih prevar je tako porušen osnovni temelj zavarovalništva glede negotovosti zavarovalnega dogodka, ki pa mu običajno sledi še višja zavarovalna vsota. Posledice neodkritih zavarovalnih prevar pa občutimo vsi, saj je posledično višja premije za vse zavarovance.

Področje zavarovalništva je zaradi izplačila visokih zavarovalnih vsot še posebej zanimivo za izvršitev prevar in goljufij, tako za posameznike kot za organizirane skupine. Problematika prevar je na področju zavarovalništva še bolj izrazita, saj je toleranca med ljudmi do manjših zavarovalnih prevar zelo velika. Vse prevečkrat namreč zavarovalnice opažamo, da zavarovanci ne smatrajo, da gre za zavarovalno prevaro, če malo priredijo podatke ob sklepanju zavarovalne pogodbe oz. pri opisu škodnega dogodka. Splošno mnenje glede zavarovalnic namreč je, da ne želijo izplačevati zavarovalnih primerov oz. se izplačilu izogibajo, zato prevladuje mnenje, da ima zavarovanec po nekaj letih plačila zavarovalne premije pravico do določene zavarovalnine, ne glede na to ali se je zavarovalni dogodek zgodil ali ne.

Enega ključnih izzivov imamo tako zavarovalnice ravno v osveščanju prebivalstva glede obstoja in nedopustnosti zavarovalnih prevar. Na Vzajemni, zdravstveni zavarovalnici večkrat poudarjamo svojo usmeritev, ki je izplačilo vseh upravičenih zavarovalnih primerov in hkrati ničelna toleranca do prevar in goljufij. Da lahko presojamo upravičenost zavarovalnega primera pa smo razvili jasne procese, sodobno aplikativno podporo, predvsem pa strokovne, odgovorne in motivirane zaposlene, ki v tem procesu sodelujejo.

ZAVAROVALNE PREVARE IN GOLJUFIJE

Po Kazenskem zakoniku je zavarovalna goljufija kaznivo dejanje in se ustrezno kaznuje. Poznamo različne vrste zavarovalnih goljufij glede na način, kako so povzročene.

1. Povzročitev z namenom
   Povzročitev zavarovalne prevare oz. goljufije z namenom imajo najtežjo stopnjo krivde, kjer se storilec zaveda svojega ravnanja ter iz njega izhajajočih posledic. Te vrste goljufij so načrtovane vnaprej in večkrat pri njih sodeluje večje število ljudi. Velikokrat se tako organizirane identične goljufije pojavljajo pri različnih zavarovalnicah.
   Skladno z Obligacijskim zakonikom, 932. členom lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev pogodbe, če je zavarovalec namenoma neresnično prijavil ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari (zavarovalnica v tem primeru obdrži že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev pogodbe).
2. Povzročitev priložnostno oz. nenamenoma
   Priložnostno pomeni, da zavarovanec ob sklepanju ali uveljavitvi zahtevka nekaj doda, izpusti ali spremeni. Odločitev je trenutna ob samem sklepanju police ali ob prijavi zavarovalnega primera. Zasedimo tudi, da zavarovanci ob nastopu škodnega dogodka s strani znancev dobijo »dobronamerna« priporočila, kako je potrebno izpolniti škodni zahtevek za čim višjo zavarovalnino.
   Če je zavarovalec kaj neresnično prijavil ali je opustil dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica po svoji izbiri v enem mesecu od dneva, ko je zvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave, odstopi od pogodbe, ali predlaga zvišanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo (Obligacijski zakonik, 933. člen). Člen opredeljuje tudi, da če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razdrtjem pogodbe oziroma pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost.
   Poznamo več faz zavarovalne pogodbe in sicer: sklepanje zavarovalne pogodbe, veljavnost zavarovalne pogodbe in uveljavitev zavarovalnega primera. Zavarovalne prevare in goljufije lahko nastopijo v vseh treh fazah:

1. Ob sklepanju zavarovalne police.
   Navajamo nekaj primerov:
   • zavarovalni primer je že nastal,
   • zamolčanje dejstev ob sklenitvi (npr. neresnični odgovori zavarovanca na zdravstveni vprašalnik glede pred obstoječih bolezni, glede teže, kajenja…),
   • zavarovalni primer je že v nastajanju, vendar še ni uradno zabeleženo, kar povzroči asimetrijo informacij (npr. zavarovanec že nekaj časa opaža slabše zdravstveno stanje oz. je zdravstveni pregled že opravil pri zasebnemu izvajalcu zdravstvenih storitev, zaznamka v zdravstveni karton zavarovanca pa še ni…).
2. V fazi veljavnosti zavarovalne pogodbe in pred uveljavljanjem zavarovalnega primera.
   Navajamo nekaj primerov:
   • namerno poškodovanje, uničenje stvari ali samopoškodovanje,
   • dvojno zavarovanje (sklenitev enakih zavarovanj pri ostalih zavarovalnicah),
   • povezovanje z ostalimi posamezniki, institucijami: zdravniki, odvetniki, pričami dogodka za pridobitev oz. potrditev neresničnih podatkov (npr. nezgoda je posledica prekomernega uživanja alkohola, vendar se to pobudo zavarovanca to dejstvo ne vpiše v zdravniško poročilo. V primeru prekomernega uživanja alkohola so namreč obveznosti zavarovalnice po zavarovalnem primeru izključene).
3. Ob uveljavljanju zavarovalnega primera.
   Navajamo nekaj primerov:
   • navedena napačna dejstva ob prijavi,
   • zavarovalni dogodek se ni zgodil ali se ni zgodil v navedem obsegu (napihovanje višine zneska oz. teže telesnih poškodb),
   • fiktivne zdravstvene storitve, fiktivni zavarovanci,
   • ponarejena dokumentacija.

Zavarovalnice poleg upoštevanja določb Kazenskega zakonika in Obligacijskega zakonika nekatere določbe, ki omejujejo možnost prevar navedemo že v Splošnih pogojih po posamezni vrsti zavarovanja. Kot primer navajava izplačilo dnevnega nadomestila pri nezgodnem zavarovanju. Upošteva se namreč povprečen čas zdravljenja za istovrstne poškodbe, tako da se prepreči izplačila iz naslova neupravičenega prekomernega podaljševanja odsotnosti z dela iz razloga želje po višjem izplačilu zavarovalnine. Seveda pa se pri določitvi trajanja dnevnega nadomestila vedno izhaja iz posameznega primera.

PREISKOVANJE ZAVAROVALNIH PRIMEROV

V zavarovalnico dnevno prejmemo večje število prijavljenih zavarovalnih zahtevkov iz naslova različnih zavarovanj. V oddelku se pregledajo tako izpolnjeni zahtevki za zavarovalni primer, kot vsa priložena dokumentacija. Zaposleni ob pregledu dokumentacije zavarovalnega zahtevka preveri ali se pri posameznemu primeru pojavijo kakšni indici za zavarovalno prevaro oz. goljufijo. Indici so namreč sum vzbujajoča znamenja, ki kažejo povečano tveganje, da z zavarovalno pogodbo oz. zavarovalnim primerom nekaj ni v redu. Tu je potrebno poudariti, da prisotnost enega ali več indicev za prevaro še ne pomeni, da se je prevara dejansko zgodila, temveč le, da je potrebno zahtevek bolj podrobno pogledati oz. preiskati in pridobiti dodatno dokumentacijo. Tu je še posebno pomembno, da se ne naredi prehitra sodbe o utemeljenosti zahtevka.

V primeru prisotnosti indicev v zavarovalnici Vzajemna zavarovalni primer predamo skupini strokovnjakov za odkrivanje prevar in goljufij, ki deluje v zavarovalnici. Skupina, ki je sestavljena iz preiskovalcev zavarovalnih primerov, primer obravnava in se na podlagi podrobnega pregleda primera odloči, ali gre zavarovalni primer v izplačilo ali v preiskavo. V primeru, da gre primer v preiskavo skupina pregleda vse zavarovalne primere pogodbenih strank v preteklosti, pridobi dodatno dokumentacijo, ki službi potrjevanju dejstev zavarovalnega primera, poveže se s zunanjimi institucijami, strokovnjaki (npr. zdravniki, izvedenci …) ali pričami za pridobitev dodatnih informacij, poveže se s pravno službo zavarovalnice in po potrebi z zaposlenimi v zavarovalnici, ki so bili v stiku s pogodbenimi strankami, lahko se skupina poveže s Slovenskim zavarovalnim združenjem, po potrebi pa se v raziskovanje zavarovalnega primera vključi tudi detektiva. Vedno pogosteje pa zavarovalnice sodelujemo tudi s policijskimi upravami in sodišči, kot priče pa se udeležujemo tudi zaslišanj s strani kriminalistične policije in sodišč. Občasno pa za razjasnitev posameznega primera na pogovor v zavarovalnico povabimo tudi pogodbene stranke/o (zavarovanca, zavarovalca).

Slika 1: Proces zavarovalnega zahtevka s sumom na zavarovalno prevaro

Ključnega pomena je, da je postopek preiskovanja zavarovalnega primera transparenten in skladen z vsemi zakonskimi predpisi ter da so v postopku preiskovanja zbrani potrebni dokazi. Danes živimo v času informatizacije, zato je večja verjetnost za obstoj dokazov za prevaro, prav tako je danes mnogo lažje do informacij priti, tako doma kot v tujini. Seveda je pri tem potrebno delovati v skladu z varstvom osebnih podatkov. Pomembno je, da vsem tem spremembam sledi tudi sprememba zakonodaje, ki na eni strani mora varovati posameznika, na drugi strani pa omogočati, da se nepravilnosti lahko odkrijejo in da so posledice za protipravno ravnanje jasne in uresničljive.

Na podlagi vseh informacij, ki jih v postopku preiskovanja pridobimo, se poda končna odločitev o zavarovalnem primeru. Preiskava namreč lahko pokaže, da v zavarovalnem primeru ne gre za zavarovalno prevaro in se skladno s splošnimi pogoji zavarovalnina v celoti izplača. V primeru, da se izkaže, da se sum na zavarovalno prevaro oz. goljufijo potrdi, se postopa skladno z veljavno zakonodajo. Glede na to za kakšen vrste prevaro ali goljufijo gre se lahko zavrne izplačilo zavarovalnine, prekine zavarovanje po zavarovalni pogodbi, v primeru, da smo že izplačili zavarovalnino po predhodnih primerih (ali del zavarovalnine po obstoječem primeru), se zahteva vračilo že plačane zavarovalnine (oz. dela zavarovalnine), v nekaterih primerih pa je s strani zavarovalnice podan predlog kazenske ovadbe za eno ali več oseb.

PRIMER ZAVAROVALNEGA ZAHTEVKA S SUMOM NA GOLJUFIJO

Za konkretni primer, ki smo ga v zavarovalnici obravnavali iz vidika suma na zavarovalno goljufijo sva izbrala primer zavarovanja za tujino.
V zavarovalnico smo prejeli zahtevek za izplačilo zavarovalnine iz naslova zdravljenja poškodbe v tujini. Zahtevku smo bili priloženi vsi potrebni računi s strani izvajalca zdravstvenih storitev.

Pri pregledu zavarovalnega primera se je pojavil prvi indic, da je potrebno bolj podrobno pregledati primer in sicer je višina cene posamezne zdravstvene storitve v tujini na računu močno presegla povprečne cene zdravstvenih storitev v državi, kjer se je zdravil zavarovanec. Drugi indic po zavarovalnem primeru pa je bil sam obseg storitev in sicer so bile opravljene tudi zdravstvene storitve, ki niso potrebne v primeru postavljene diagnoze zavarovanca.

Za preverjanje upravičenosti zavarovalnega primera smo se obrnili na izvajalca zdravstvenih storitev v tujini, kjer so nam podali informacije, ki so bile nasprotujoče informacijam, katere je prijavil zavarovanec. Preiskavo smo nato zastavili bolj obsežno in pregledali še vse zavarovance, ki so se pri omenjenem izvajalcu zdravstvenih storitev v tujini v preteklosti zdravili. Tudi v tem primeru so bile informacije na zavarovalnih zahtevkih in pri izvajalcu storitev nasprotujoče.

Izkazalo se namreč je, da se zavarovanci po različnih zavarovalnih policah, sklenjenih v različnem časovnem obdobju med seboj poznajo in so povezani. Enake zavarovalne primere so uveljavljali pri več različnih zavarovalnicah.

ZAKLJUČEK

Zavarovalništvo zagotavlja socialno in finančno varnost posameznika. Žal pa peščica posameznikov iz naslova sklenjenega zavarovanje želi protipravno pridobiti finančna sredstva, do katerih po zavarovalni pogodbi niso upravičeni. Zavarovalnice zato že leta svoje aktivnosti usmerjamo v preprečevanje in odkrivanje zavarovalnih prevar in goljufij. Skušamo namreč dvigniti zavedanje zavarovalnih prevar in ustvariti kulturo ničelne tolerance.

Na Vzajemni, zdravstveni zavarovalnici smo že pred časom za področje prijave in obravnave prevar in goljufij vzpostavil spletni naslov Ta e-poštni naslov je zaščiten proti smetenju. Potrebujete Javascript za pogled. . Veseli nas, da smo s strani anonimnih prijaviteljev že prejeli nekaj namigov glede morebitnih prevar s strani posameznih zavarovancev oz. organiziranih skupin, katere smo tudi preiskali.

Zavarovalnice se soočamo z vedno novimi načini in oblikami zavarovalnih prevar in goljufij. Ker želimo aktivno delovati v smeri preprečevanja in odkrivanja prevar in goljufij, procese in aktivnosti na tem področju nenehno nadgrajujemo. Menimo, da povezovanje deležnikov različnih strok in znanj prinaša še več uspehov na tem področju. Zavarovalnice se tako nenehno učimo, vlagamo v znanja zaposlenih in sodobno aplikativno podporo, ki nam na tem področju pomaga, na drugi strani pa digitalizacija in napredna tehnologija omogočata vse več informacij, s katerimi lahko zavarovalnice preverjamo upravičenosti zavarovalnih primerov. Sledljivost podatkov je namreč zagotovo velika prednost obdobja v katerem živimo.